Den naturliga sväljningsprocessen -
    från mun till mage

    Under ett dygn sväljer en normal person ca 600 gånger, varav 350 dagtid, 200 under måltid och 50 gånger under sömn.[6] Här kommer vi att gå igenom alla sväljningsfaserna samt hur signalerna kopplas från mun – hjärna – till svalg, matstrupe, diafragma och magsäck.

     

    Enkelt förklarat inleds en sväljningsprocess med att vi för maten från tallriken till munnen (s.k. preoral fas). Därefter sluter vi läpparna, vi tuggar, finfördelar maten och blandar den med saliven för att slutligen, strax innan sväljreflexen triggas igång, mer bestämt pressa ihop läpparna och ett undertryck skapas i munhålan (s.k. oral fas eller mun fasen). Denna fas ska ta max 10 sek. [2,3]

     

    Tuggan förs med tungans bakåt- och uppåtrörelse mot svalget, samtidigt som munbotten höjs. Det ökade undertrycket i munhålan underlättar transporten. [2,3] 

     

    Orala fasen – Snabbaste bredbandsuppkopplingen till hjärnan 

    Orala fasen, också kallad ”mun fasen”, är viljestyrd och kontrolleras från hjärnbarken. Så snart tuggan passerat främre gombågen mot svalget (s.k. faryngeala fasen eller svalg fasen) tar sväljreflexen över, vilken kontrolleras från hjärnstammen. Bägge faserna, mun och svalg fasen, är däremot beroende av den s.k. sensori-motoriska reflexbågen, således signalerna via känseln, tryck, beröring, smak och temperatur, upp till hjärnan (via afferenta nervbanor) och ned till musklerna (via efferenta nervbanor) . 
     

    Var i hjärnan viljestyrda och icke viljestyrda funktioner som t.ex. sväljning kontrolleras

    1. Hjärnstammen - Kontrollerar ”icke viljestyrda”, automatiska funktioner som t.ex. andning, blodtryck, hjärtrytm, reflexstyrd sväljning och fungerar också som en kommunikationscentral mellan storhjärnan, lillhjärnan, ryggmärgen och det perifera nervsystemet.
    2. Hjärnbarken – Kontrollerar våra ”viljestyrda”, mest avancerade funktioner så som t.ex. språk, tankeverksamhet, finmotorik och viljestyrd sväljning.
    3. Lillhjärnan – Härifrån koordineras våra rörelser, vår balans och vår förmåga att agera i förhållande till omgivningen.
    4. Hjärnbalken – Sammankopplar större delen av de båda hjärnhalvornas barkområden med varandra. Den består av 200 – 800 miljoner nervtrådar som samordnar aktiviteterna i de båda hjärnhalvorna.

     

    Baserat på de afferenta signalerna från munhålan till hjärnstammen kan hjärnan kontrollera andning och sväljning samt muskulatur i ansikte, mun, matstrupe, diafragma, ner till magsäck, tarmar och ner till ändtarmen. Denna snabba bredbandsuppkoppling till hjärnan är avgörande för att kontrollera hela sväljningsprocessen och är också nyckeln till att nå människans livsviktiga funktioner som nämns ovan.

     

    Innan vi går vidare till de övriga sväljningsfaserna, beskriver vi här nedan mer i detalj hur bredbandsuppkopplingen till och från hjärnan fungerar.

     

    I hjärnstammen, finns kärnan Nucleus Tractus Solitarius (NTS), en ”afferent kärna”. Den tar emot alla sensoriska uppåtgående afferenta signaler från munhåla och svalg för att skicka signalerna vidare till hjärnbarken eller direkt till det nätliknande systemet i hjärnstammen som heter Formatio Reticularis (FR).

     

    I FR tolkas afferenta signaler från NTS och hjärnbarken för att sedan passera genom olika omkopplingscentum och därefter skickas vidare till de efferenta kärnorna: Nucleus Ambiguus och Nucleus Dorsalis Nervi Vagi. Dessa efferenta kärnor skickar i sin tur impulser vidare till olika muskler och körtlar – ”effektorgan” – som aktiveras. Hur det fungerar vid sväljning utvecklar vi mer i detalj här nedan.

     

    I FR finns tre sväljningscentrum som är viktiga för sväljningen, men också ett flertal andra centrum för t.ex. kontroll av andning, kontroll av tuggning, hostning, kräkning, tarm- och blåstömning och kontroll av kroppshållning, ”postural kontroll” m.fl.[6]

     

    Maten och tungans rörelse mot svalget stimulerar känselnerverna 

    Tuggans eller dryckens struktur, smak, temperatur och kontakt med läpparna, kinderna, svalget samt tungans kontakt med gommen och främre gombågen, stimulerar känselnerverna i munhålan som sänder information till hjärnstammen, via ”sensoriska, uppåtgående afferenta nervbanor”. De fyra känselnerverna är: CN (cranial nerve) Trigeminus, Facialis, Glossopharyngeus och Vagus. 

     

    De tre sväljningscentras funktion 

    NTS, i hjärnstammen, tar emot alla sensoriska uppåtgående signaler från munhåla och svalg. Från NTS skickas delar av informationen vidare till det första sväljningscentrat i hjärnstammen, medan andra delar av informationen fortsätter vidare upp till hjärnbarken för att bearbetas och därefter omkopplas ner till det första sväljningscentrat. 

     

    Första sväljningscentrat

    Här tolkas informationen från NTS och från hjärnbarken samt från svalget, ”farynx”. Om informationen tolkas som något som ska sväljas, t.ex. en tugga mat, skickas information vidare till sväljningscentrum två. 

    Andra sväljningscentrat

    Det andra sväljningscentrat sänder signaler till muskulaturen, via ”motoriska, nedåtgående efferenta nervbanor”. Här finns ett färdigprogramerat svar; ”svälj” eller ”svälj inte”, ett s.k. ”stereotypt muskelsvar”. Då något ska sväljas skickas svaret först till Nucleus Ambiguus (NA), en efferent kärna, som därefter skickar svaret att svälja till stora delar av sväljningsmuskulaturen via de motoriska, nedåtgående efferenta nervbanorna. Samtidigt skickas även impulser till ett 3:e sväljningscentrum.

    De fem motoriska nerverna som är viktiga för sväljningen är: CN Trigeminus, Facialis, Glossopharyngeus, Vagus och Hypoglossus. Som du ser är de fyra första både känsel- och motoriska nervbanor, som därmed sänder information både upp och ned från hjärnan.  

    Tredje sväljningscentrat

    Härifrån skickas information vidare till Nucleus Dorsalis Nervi Vagi (NDNV), en efferent kärna, varifrån signalerna går vidare till matstrupens, esofagus, muskulatur för att fullborda sväljningen och transportera tuggan ner till magsäcken. [6]

    De två motoriska nerverna som är viktiga för matstrupsfasen, esofageala fasen, är CN Vagus och Glossopharyngeus. 

     

    Signaler ner till muskler och körtlar leds via olika fiber, s.k. motorneuron i hjärnstammen

    Nerverna kan liknas vid kablar som innehåller olika fibrer, s.k. motorneuron, för att leda signalerna vidare till muskler och körtlar.

     

    I hjärnstammen finns tre typer av motorneuron, d.v.s. olika fibrer, som är viktiga för sväljningen: [6] 

    1. Generella Somatiskt Efferenta (GSE) 
      ​Via dessa fibrer skickas signaler vidare till tungans och ögats tvärstrimmiga muskulatur, (skelettmuskulatur).
    2. Speciella Vicerala Efferenta (SVE)
      Via dessa fibrer skickas signaler till tvärstrimmig muskulatur i munhålan, tuggmuskler, ansikte, svalg (farynx), luftstrupen (larynx), matstrupen och diafragman. Notera att den neurologiska kopplingen till diafragman är något mer komplex. 
    3. Generella Vicerala Efferenta (GVE)
      Via dessa fibrer skickas signaler till körtlar, blodkärl och glatt muskulatur i matstrupen, magsäcken och ned till ändtarmen (rectum). 

    Signaler via ovan nämnda motorneuron – fibrer: 

    • Trigeminus CN 5 – signalerar via SVE 
    • Facialis CN 7 – signalerar via SVE och GVE 
    • Glossopharyngeus CN 9 – signalerar via SVE och GVE 
    • Vagus CN 10 – signalerar via SVE 
    • Hypoglossus CN 12 – signalerar via GSE

    Genom dessa omkopplingar i hjärnstammen triggas ett förprogrammerat samarbete igång mellan alla de 148 muskler som är involverade i transporten av varje tugga från munnen ner till magen.

     

     

    Fayngeala fasen - Sväljreflexen initieras när tuggan når främre gombågen

    Den faryngeala fasen, också kallad svalg fasen, är reflexstyrd. När tuggan når den främre gombågen tar sväljreflexen över [2], vilket medför att struphuvudet (larynx) höjs och samtidigt, som tungan börjar sin tillbakarörelse framåt, faller struplocket (epiglottis) över luftstrupen och tuggan passerar svalget. Denna fas varar under 0,5 – 1 sekund.

     

    Koordination mellan andning och sväljning [6]

    Koordinationen mellan andning och sväljning är viktig för att undvika felsväljning. 

    Andning och sväljning styrs från olika centra i hjärnstammen. Däremot styrs de muskler, som är aktiva under dessa funktioner från samma koncentrerade ansamling av specialiserade nervceller i hjärnstammen (kärnor). Detta innebär att ett par andetag, under sväljningen, styrs av sväljningscentrum. 

    För att inte sätta i halsen måste personen kunna hålla andan i 2 sekunder, således dubbelt så lång tid som det tar för tuggan att passera svalget, den faryngeala fasen. När orala fasen signalerar att en sväljning är på gång, andas personen in. På utandningen förs tuggan upp på tungryggen och utandningen avslutas med att personen håller andan i 2 sekunder. Tuggan passerar svalget och andningen återupptas med en fortsatt utandning. Med denna utandning, som styrs av sväljningscentrat, förs aromer upp till näsan och når luktnerven, vilket har stor betydelse för lukt och smakupplevelsen. Först härefter, då 2 sekunder passerat andas personen in igen. 

     

     

    Esofageal fas – från matstrupen ner till magsäcken

    Matstrupens, esofagus, längsgående muskulatur aktiveras, formar ett styvt rör och möjliggör att övre matstrupsmunnen, matstrupssfinktern – Posterior Esophageal Sphincter (PES) – slappnar av och öppnar sig för att släppa ner tuggan i matstrupen, samtidigt som den nedre matstrupsmunnen – Lower Esophageal Sphincter (LES) eller också kallad övre magmunnen – öppnar sig för vidare transport ner till magsäcken. [2, 4] Denna fas tar 7 sekunder.

     

    Matstrupen har förutom det yttre längsgående lagret av muskler även ett inre lager av cirkulär muskulatur. För transporten av tuggan ner till magsäcken, arbetar nu den cirkulära muskulaturen i sammandragande vågrörelser, peristaltiska vågrörelser. Dessa är även anledningen till att vi kan svälja trots att vi ligger ned.  

     

    Muskelfunktion och transport av tuggan kontrolleras förutom av Vagus nerven, också av en förgrening av Glossopharyngeus nerven. Tillsammans bildar dessa nervbanor ett lokalt nätverk i matstrupen, Plexus Pharyngeus. I matstrupen finns två olika typer av muskulatur, tvärstrimmig och glatt muskulatur: 

     

    • Den tvärstrimmiga muskulaturen – är samma typ som vi har i armar och ben, s.k. skelettmuskulatur som fäster i skelett eller bindväv, är viljestyrd och kan tränas för att uppnå bättre funktion, styrka och spänst. Den arbetar snabbt men är inte så uthållig.  
    • Den glatta muskulaturen – är uthållig, men långsam. Den kan inte styras av viljan utan styrs av det autonoma nervsystemet, d.v.s. styrs automatiskt. Muskulaturen kan stimuleras via ett av de tre motorneuronen i hjärnstammen som skickar signaler till den glatta muskulaturen. Läs mer om detta under rubriken ovan Signaler ner till muskler och körtlar leds via olika fiber, s.k. motorneuron i hjärnstammen.[7]  
       

    Matstrupens övre 3:e del är tvärstrimmig, mellersta 3:e delen är en blandning av tvärstrimmig och glatt muskulatur, medan nedre 3:e delen är enbart glatt muskulatur.[6] 

       


      Text: Mary Hägg, Medicine doktor, Post. Doc. vid Uppsala Universitet, leg. tandläkare, specialiserad inom orofacial medicin, områdesansvarig Tal & Svälj Center, ÖNH, div. operation, Hudiksvalls sjukhus, Region Gävleborg,
      i samarbete med MYoroface, september 2016.


      Källor:

      1. Svensson, P. (2008) I Hartelius, L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (red.). Logopedi. Lund: Studentlitteratur.
         
      2.  Logemann, J.A. (ProEd) (1998). Evaluation and treatment of swallowing disorders. (2nd ed) Austin, Texas: San Diego College
         
      3. O'Neill, P.A. (2000). Swallowing and prevention of complications. British medical bulletin, 56(2), 457-65.
         
      4. Tibbling-Grahn L, broschyr 03 Svenska Dysfagiförbundet, Stoppar maten upp i bröstet när du äter? Mellangärdesbråck – En vanlig matstrupssjukdom i alla åldrar., (pdf).
         
      5. Kjellén G, Tibbling L. Manometric oesophageal function, acid perfusion test and symptomatology in a 55-year-old general population. Clinical Physiology. 1981; 1:405-15
         
      6. Ekberg O, (2011), Röntgendiagnostiska avdelningen, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Normal sväljning inclusive anatomi och fysiologi, (pdf). Hämtad 2015-12-05, kl 15.00, 
        http://media1.dysfagi.se/2011/06/svaljningssvarigheter.pdf  
         
      7. 1177.se, (2016), Muskler och senor, Hämtad 2016-09-20, kl 13.45, 
        http://www.1177.se/Gavleborg/Tema/Kroppen/Rorelseapparaten/Muskler-och-senor/

       

          

      Produkter
        Drift & produktion:  Wikinggruppen