Reflux – symtom och behandling

Om du har problem med reflux är du långt ifrån ensam. Vanliga symtom på refluxsjukdom är bland annat hosta, illamående och bröstsmärta. Men visste du att en enkel daglig rutin kan stärka försvagade muskler inne i din kropp och på så vis behandla grundorsaken till symtomen?

Vad är reflux?

Reflux innebär att du har återflöde av magsyra från magsäcken upp i matstrupen. Det sker när magmunnen ligger fel, och därför inte kan sluta tätt. Då kan magsyra läcka ut. 

När den frätande magsyran kommer i kontakt med matstrupen känner vi obehag. Vanliga symtom på reflux är hosta, halsbränna, sura uppstötningar, illamående och bröstbränna. 

Refluxsjukdom beror på en försvagning i diafragman – en tunn och stark muskel som egentligen ska hålla magsäcken och dess innehåll på plats nedanför diafragman. 

Reflux kallas också gastroesofageal refluxsjukdom eller GERD / GORD. Andra vanliga benämningar för reflux är tyst reflux och laryngopharyngeal reflux (LPR). Läs mer om dessa i avsnittet om kroppen, längst ner på den här sidan.

Specialistsjuksköterska Charlotte Pålsson svarar på frågan – Vad är reflux?

Symtom på reflux

Det finns många olika refluxsymtom, och om man frågar folk ”Hur känns reflux för dig?” så märker man snabbt att upplevelsen varierar från person till person.

Vissa har stora problem med reflux medan andra har ett mindre läckage av magsyra upp till matstrupen och därför bara upplever lindriga symtom.

En del personer har reflux utan halsbränna medan andra har så allvarliga besvär att halsbrännan kraftigt inverkar på livskvaliteten.

Besvär av reflux varierar både i hur de upplevs, och även hur ofta de uppstår. En del har problem flera gånger om dagen, eller i samband med en viss aktivitet som att lyfta tungt, att lägga sig ner eller att äta en måltid. Andra har symtom som kommer och går, med längre perioder utan symtom däremellan. 

I värsta fall kan magsyran ge skador på matstrupens slemhinnor även om du inte har känt av kraftiga refluxproblem. Därför är det viktigt att komma till rätta med dina besvär så snart som möjligt.

Refluxsymtom som många upplever

  • Halsbränna
  • Bröstsmärtor
  • Rethosta
  • Illamående
  • Sura uppstötningar
  • Seg och bubblig saliv
  • Smärta i övre delen av magen

Vissa upplever också röstförändringar, heshet, ont i halsen eller andningsbesvär och symtom som nästan liknar astma. Ett annat vanligt symtom på reflux är frätskador på tänder och i munnens slemhinnor. Man får därmed även sämre munhälsa av återkommande reflux.

Reflux, felsväljningar och snarkning: Träningen hjälpte Ulla

Ullas diafragmabråck gav besvär som reflux och felsväljningar. Dessutom störde snarkning och sömnapné både hennes egen och sambons nattsömn. Tack vare träning med IQoro har besvären i stort stort sett försvunnit.

Innan har jag inte kunnat böja mig ner direkt efter en måltid, men nu kan jag utan problem påta runt i trädgården efter vilken måltid som helst. Läs Ullas berättelse här

Behandling av reflux

Refluxproblem är inget som du ska behöva uthärda. Idag är det möjligt att behandla grundorsaken till reflux. Behandling som inte bara lindrar symtomen tillfälligt, utan faktiskt gör att du helt slipper obehagen. 

Längre ner går vi igenom hur reflux orsakas av att diafragman är försvagad.  När diafragman är försvagad orkar den inte hålla magsäcken på plats, vilket leder till att magsyra kan läcka upp i matstrupen.

Det viktigaste för att på lång sikt behandla sina refluxsymtom är alltså att stärka den försvagade diafragman och inre muskulaturen. Det är här som det neuromuskulära träningsredskapet IQoro kommer in.

IQoro ger en naturlig behandling av reflux. Behandlingen stimulerar nerverna och stärker upp hela muskelkedjan i sväljningsprocessen, från läpparna ner till diafragman och magsäcken. 

Behandling med IQoro har studerats vid svenska universitet. Resultaten har  vetenskapligt bevisad effekt som granskats och publicerats i medicinska tidskrifter internationellt.

När du tränar med IQoro stärks diafragman och lindrar dina problem allt eftersom. I takt med att din dagliga träningsrutin ger resultat kommer de problemfria perioderna att bli allt längre, tills att du med tiden blir helt symtomfri. Då har du på ett naturligt sätt behandlat grundorsaken till din reflux.

Träningen tar bara totalt 90 sekunder om dagen, fördelat på tre tillfällen, och är så enkel att alla klarar av den. IQoro kan användas var som helst: hemma, på jobbet eller på resan. Utmaningen ligger därför snarare i att verkligen få in rutinen i vardagen så att den faktiskt blir av.

När du känner att du är symtomfri är det viktigt att underhållsträna för att bibehålla effekten, men du kan minska antalet träningstillfällen per vecka.

Läs mer om hur du tränar med IQoro.

Hur fungerar IQoro?

Genom att aktivera den naturliga sväljningsprocessen på ett högintensivt sätt stärker IQoro muskulatur från ansikte, munhåla, svalg och matstrupe, ner till diafragman och magsäcken.

Genom att aktivera känselnerverna i läpparna och den mjuka gommen kan du stimulera hjärnan och på så sätt även nå muskulatur som du inte kan styra viljemässigt, som bland annat matstrupens nedre del och magmunnen.

När du kontinuerligt stimulerar och aktiverar muskulaturen blir den starkare. Precis som att dina armar blir starkare om du gör armhävningar regelbundet, så blir diafragman starkare om du aktiverar den regelbundet.

Med hjälp av en daglig rutin på totalt 90 sekunder så fungerar IQoro för att stärka försvagad muskulatur som är kopplad till dina problem med reflux.

När diafragman stärks kommer den lättare kunna kontrollera magsäckens position så att mindre magsyra läcker upp i matstrupen. 

Det leder till att dina refluxsymtom minskar för att med tiden försvinna helt.

Hur snabbt blir jag bättre?

Behandlingstiden för IQoro beror bland annat på hur länge du haft reflux, hur försvagade dina muskler är och hur noga du är med din dagliga träningsrutin.

Enligt kundundersökningar är det många som upplever positiva resultat av träningen med IQoro redan inom ett par veckor. Andra kan behöva träna 6 månader eller längre för att förbättras.

Oavsett hur länge du haft problem, om du är ung, gammal, vältränad, överviktig eller underviktig har forskning visat att 98 procent blivit förbättrade efter 6-8 månaders träning och minst 58 procent blivit besvärsfria. 

När du uppnått önskat resultat krävs därefter underhållsträning för att undvika att din reflux kommer tillbaka.

Om du tar läkemedel för dina besvär är det viktigt att du inte trappar ner på dosen eller slutar helt utan att rådgöra med din vårdkontakt. Det gäller även om dina besvär har minskat eller upphört helt.

Behandling med IQoro är lika effektiv utan en diagnos

Ett diagnostiserat diafragmabråck eller inte – spelar det någon roll för möjligheten att förbättras av behandlingen med IQoro? 

I en vetenskaplig studie på patienter med symtom på reflux delades patienterna upp i två grupper:

  • en grupp med konstaterat diafragmabråck 
  • en grupp som inte hade ett konstaterat diafragmabråck. 

Alla deltagare hade behandlats med syradämpande medicin i över 1 år och fick sluta med medicinerna vid studiens början. 

I studien tränade båda grupperna med IQoro i 6 månader enligt våra träningsinstruktioner. Efter träningsperioden hade alla deltagare förbättrat sin reflux och 58 procent av dem blev helt symtomfria.

Resultatet från studien var statistisk säkerställt med trestjärnig signifikans, vilket är den högsta statistiska säkerheten. 

Studien visade med stor tydlighet att effekten av behandlingen med IQoro blev lika bra i båda patientgrupperna, oberoende av om de hade ett konstaterat diafragmabråck eller inte.

Anledningen till att vissa av deltagarna inte hade fått sitt diafragmabråck konstaterat var troligen att patienten stod upp under röntgenundersökningen.

Risken finns nämligen att man missar diafragmabråcket vid röntgen om personen som röntgas inte ligger ner på sidan med ett tryck på magen.

Symtomlindring

Refluxbesvär som påverkar vardagen är vanligt. Kanske har du provat att lindra symtomen på olika sätt för att slippa obehag?

Det finns fyra olika sätt att lindra symtom på reflux:

  1. Neuromuskulär träning
  2. Läkemedel
  3. Huskurer
  4. Livsstilsförändringar

Precis som vi går igenom här ovanför är den bästa långsiktiga lösningen på refluxbesvär att stärka musklerna med hjälp av IQoro – så kallad neuromuskulär träning. 

Skillnaden mellan att träna med IQoro och annan symtomlindring är att IQoro behandlar grundorsaken medan annan symtomlindring endast hjälper för stunden. 

Här nedanför går vi igenom de andra typerna av symtomlindring på reflux.

Läkemedel mot reflux

Det är vanligt att ta olika läkemedel för att lindra refluxsymtom. Det kan vara ett sätt att må bättre och slippa vissa symtom på kort sikt, men gemensamt för alla läkemedel mot reflux är att de inte behandlar grundorsaken till besvären.

Hur fungerar det? 

Syradämpande läkemedel (PPI:er) försvagar magsyrans frätande egenskap och gör den snällare mot slemhinnan i matstrupen och halsen när den läcker upp. Magsyran fortsätter alltså att läcka upp även när du tar läkemedlet, men upplevelsen blir inte lika obehaglig eftersom den inte är lika stark som vanligt.

Syradämpande läkemedel minskar dessutom bara effekten av magsyran så länge som du äter läkemedlet. När du slutar att medicinera så kommer symtomen tillbaka förr eller senare. Detta eftersom läkemedel inte stärker den försvagade diafragman.

Receptfria läkemedel mot reflux

Det finns även receptfria läkemedel mot reflux. Ett alternativ är en tuggtablett som bildar en geléartad massa som förhindrar sura uppstötningar.

Dessa mediciner fungerar bra som en kortsiktig lösning för att skydda dina slemhinnor mot den frätande syran. Däremot är de inte menade för långvarigt bruk eftersom de ökar risken för ett antal allvarliga sjukdomar. Därför är det inte rekommenderat att använda dem som symtomlindring på längre sikt.

Eftersom det tar tid att träna upp och stärka försvagad muskulatur i kroppen så kan du behöva symtomlindring i form av läkemedel i början, innan behandlingen med IQoro ger resultat. Sedan är det viktigt att trappa ner doseringen i samråd med din vårdkontakt då det annars kan ge en så kallad reboundeffekt.

Huskurer

Det finns mängder av olika huskurer för att minska refluxbesvär och de flesta huskurer är ofarliga om de används med sunt förnuft.

Huskurer mot reflux är dock ingenting som vi rekommenderar utifrån ett vetenskapligt perspektiv. Men om du hittar ett knep för att minska reflux som fungerar för dig är det såklart positivt. Vissa sägs få lindring av att dricka vatten blandat med bikarbonat, andra av att äta sötmandel eller att se till att dricka mycket vatten.

För huskurer gäller samma sak som för annan symtomlindring: de kommer inte att göra någonting åt den bakomliggande orsaken, vilket är försvagad inre muskulatur.

Livsstilsförändringar

Det är vanligt att bli rekommenderad livsstilsförändringar för att lindra obehag och minska symtom på reflux.

Olika livsstilsförändringar kan vara att:

  • gå ner i vikt
  • höja upp huvudändan av sängen
  • undvika att äta innan sänggåendet
  • undvika viss mat som kaffe, vitt bröd eller starka kryddor
  • minska alkoholkonsumtionen
  • ligga på vänster sida när man sover

Att göra hälsofrämjande förändringar är såklart bara positivt, och om det hjälper mot din reflux finns det inga problem med det. 

Men livsstilsförändringar kan göra att man lär sig att anpassa sitt liv efter sitt tillstånd, så att symtomen inte gör sig påminda så ofta även om den bakomliggande orsaken finns kvar. 

För många kan det dessutom innebära att man avstår från sådant som är viktigt och njutbart i livet, som god mat, träning och sociala sammanhang. Men ju längre du skjuter problemet framför dig och gör anpassningar för att “undvika symtom” desto svagare blir diafragman.

Allt eftersom tiden går är det inte ovanligt att du därför får fler symtom på diafragmabråck. Därför är det viktigt att hitta en långsiktig lösning och stärka den försvagade muskulaturen så snart som möjligt.

Bakomliggande orsaker

Det bakomliggande problemet vid reflux, eller gastroesofageal refluxsjukdom, är en försvagad diafragma – ett så kallat diafragmabråck.

Diafragman är en tunn men kraftfull muskel som sitter under revbenen och fungerar som en skiljevägg i överkroppen. I den övre halvan har du bland annat lungorna och hjärtat, och i den undre halvan har du magen och tarmarna.

Mitt i diafragman finns ett hål som matstrupen passerar igenom ner i magsäcken. Det kallas för hiatuskanalen.

När magsäcken och magmunnen ligger under diafragman sluter magmunnen tätt. Mat och vätska kan ta sig ned i magsäcken, men ingenting kan komma upp i matstrupen.

För att vi ska kunna kräkas och rapa så kan översta delen av magsäcken glida upp genom hålet i diafragman så att magmunnen tillfälligt hamnar ovanför diafragman, vilket möjliggör för magmunnen att öppna sig och släppa ut innehåll. Den funktionen kontrolleras av muskulaturen i diafragman.

Men när diafragman är försvagad så kan magsäcken glida upp och ner okontrollerat. Till exempel om magen utsätts för tryck när vi ligger ner eller böjer oss fram.

När magsäcken och magmunnen glider upp i brösthålan förlorar magmunnen förmågan att hålla tätt och frätande magsyra läcker upp i matstrupen. Matstrupen är inte gjord för att klara den starka magsyran, vilken är orsaken till den brännande känslan, smärtan och obehaget som många beskriver vid reflux.

Den här försvagningen kallas för ett diafragmabråck, eller hiatus hernia som är det latinska namnet på diagnosen. Den finns även ett antal andra benämningar för samma diagnos, som magmunsbråck eller hiatusbråck.

Matstrupen försvarar sig mot den starka magsyran genom att körtlar längst ner i matstrupen bildar ett skyddande slem, vilket kan ge andra symtom som till exempel skummig seg saliv.

Ett kontinuerligt harklande, heshet och ständig rethosta som vägrar att ge med sig beror inte på förkylning utan på att magsyra och slem läcker ner i luftvägarna och över stämbanden. Detta är vanliga symtom på reflux.

Vem får reflux?

Reflux kan drabba både barn och vuxna – unga som gamla. Hela 20 procent av Europas befolkning beräknas lida av reflux – det är 112 miljoner människor, bara i Europa.

Även om grundorsaken till reflux är att diafragman är försvagad så är det inget tecken på att du är otränad eller har gjort något fel. 

Det vanligaste är att reflux drabbar personer som i övrigt är helt friska. Bland annat kan reflux uppstå genom långvarig hård styrketräning.

Det är ännu inte vetenskapligt säkerställt varför så många är drabbade av diafragmabråck och därmed reflux. Anledningarna kan vara flera, men man känner till att reflux är vanligt hos:

  • snarkare eller personer med sömnapné
  • personer som lyft för tungt och överbelastat sin diafragma
  • gravida, eftersom fostret trycker mot mage och diafragma
  • personer som varit sjuka en längre tid och behövt äta flytande föda 
  • äldre som ofta får försvagad inre muskulatur
  • personer som inte är normalt fysiskt aktiva
  • personer med grav fetma
  • personer med diagnoser/sjukdomar som sätter ner muskelfunktionen.

Precis som att muskler i armar eller ben kan bli försvagade är det logiskt att muskler inne i kroppen kan drabbas av olika anledningar. 

Att flera personer i samma släkt har problem med reflux är till exempel inte ovanligt, eftersom miljö och livsstil kan påverka.

Graviditet är en vanlig orsak till reflux eftersom trycket på diafragman ökar när ett barn växer i magen. Även ålder är en vanlig orsak till refluxproblem eftersom alla våra muskler försvagas när vi blir äldre.

Att träna med IQoro fungerar för folk i alla åldrar och med olika förutsättningar. 

Äldre och personer med funktionsnedsättningar kan träna med assistans om förmågan att hålla i IQoro eller att sluta läpparna är nedsatt på något sätt. Det finns även IQoro för barn.

Olika typer av reflux

Det finns olika typer av reflux som alla har snarlika symtom, men som ändå skiljer sig åt så pass mycket att det ibland kan vara svårt att förstå att det är just reflux man drabbats av.

Nedan förklarar vi skillnaden mellan tyst reflux, GERD, LPR och Barrets syndrom.

Vad är GERD / GORD?

GERD, eller GORD, som det också kallas, innebär att magsyra läcker upp i matstrupen och angriper slemhinnan där. Symtom på GERD är vanligtvis halsbränna, en känsla av att något sitter fast i halsen, smärta bakom bröstbenet, svårigheter att svälja en sorts mat, tjockt slem eller bubblig saliv.

Många med GERD får också långvarig rethosta. Symtomen känns oftast både i bröstet och i halsen.

GERD står för Gastro Esophageal Reflux Disease och GORD står för Gastro Oesophageal Reflux Disease. Det är samma sak och beror bara på hur man väljer att stava esofageal.

Vad är tyst reflux?

Om du har reflux utan halsbränna kallas det för tyst reflux, eller silent reflux på engelska.

Tyst reflux innebär att du varken känner av halsbränna eller sura uppstötningar. Istället har du andra symtom på reflux – främst i halsen.

Till exempel kan du ha problem med segt slem, harklingar, klumpkänsla i halsen eller irritation i struphuvudet.

Rinner magsyra dessutom ner i luftvägarna irriterar den dina stämband och kan ge dig röstförändringar. Därav alla harklingar för att liksom skaka av slemmet från stämbanden och få en klarare röst. 

Anledningen till att du inte är medveten om läckaget är att magsaften sipprar upp när du sover. Problemet är dock fortfarande detsamma: magsyra läcker upp i matstrupen på grund av ett diafragmabråck och irriterar slemhinnan där.

Vad är LPR?

Laryngofaryngeal reflux (LPR) innebär precis som de andra typerna av reflux att magsyra läcker upp i matstrupen på grund av ett diafragmabråck.

Skillnaden är att om du har LPR så får du normalt både halsbränna och symtom som liknar dem vid tyst reflux – alltså harklingar, segt slem och klumpkänsla i halsen eller ont i halsen och irritation i struphuvud och stämband.

Vad är halsbränna?

Halsbränna och sura uppstötningar beror också på att magsyra läcker upp i matstrupen. Symtom på halsbränna är en brännande, svidande eller gnagande smärta i bröstet eller halsen.

Vad är barrets syndrom?

Barrets syndrom (Barretts esofagus) orsakas vanligen av att man under en längre tid har haft ett återflöde av magsyra från magsäcken upp i matstrupen.

Barrets syndrom innebär att den frätande syran från magsäcken har börjat orsaka frätskador på slemhinnan i matstrupen. Dessa frätskador kan leda till cellförändringar som på sikt kan utvecklas till cancer.

Söka vård för reflux

Problem med reflux är vanligt och i de flesta fall ofarligt om det skett någon enstaka gång, men har du besvär som återkommer allt oftare och påverkar din vardag bör du ta tag i dina problem.

När ska jag söka vård?

Vi rekommenderar alltid att du kontaktar vårdcentralen om du har stora besvär med din reflux. En läkare kan då genom en undersökning utesluta annan allvarlig sjukdom.

Eftersom behandling med IQoro inte har några negativa biverkningar går det bra att börja stärka din muskulatur direkt, i väntan på att få en undersökningstid.

Kontakta alltid en vårdcentral om du snabbt blir mycket sämre i din reflux. Om du har halsbränna tillsammans med svart avföring, eller kräks något som ser ut som kaffesump ska du uppsöka vårdcentral eller akutmottagning direkt.

Undersökningar och utredningar

När du söker vård för reflux eller halsbränna kommer du mest troligt att utredas och behandlas av en läkare på din vårdcentral. Besöket börjar oftast med att du får beskriva dina besvär.

Då kan det vara bra att ha funderat över hur ofta och när dina besvär uppstår, vilka symtom du har, och hur länge du haft reflux. Gör gärna vårt självtest för reflux för att reflektera över dina symtom och se om du har diafragmabråck eller inte. Det tar bara tre minuter och är helt gratis.

När du sedan besöker vårdcentralen kan läkaren eventuellt också vilja göra en gastroskopi. Då får du en remiss och blir kallad till gastroskopi vid ett senare tillfälle.

Gastroskopi vid reflux

Att göra en gastroskopi innebär att man går ner genom näsan med en liten kamera för att undersöka hur insidan av matstrupen och magsäcken ser ut. Läkaren som utför gastroskopin tittar till exempel efter sår och inflammationer. Läkaren kan också ta vävnadsprover för att undersöka om du har cellförändringar.

Många tycker att det kan vara obehagligt med en gastroskopi, men då kan man få lugnande läkemedel. Prata med läkaren om du känner dig orolig. Innan en gastroskopi behöver man fasta i minst sex timmar.

Gastroskopin visar inte diafragmabråck – varför har jag reflux?

Något som är viktigt att tänka på är att en kamera inte kan se hur starka muskler du har, varken inne i eller utanpå kroppen. Även om magsäcken glider upp och ner genom diafragman okontrollerat kan det mycket väl vara så att den, precis vid tiden för gastroskopin, befinner sig under diafragman.

Därför kan gastroskopin visa att allt ser normalt ut, även om du har ett diafragmabråck som orsakar din reflux. Om det varit möjligt att följa hur din magsäck rör sig under dagen, till exempel när du lyfter tungt, kanske resultatet av undersökningen hade varit ett annat.

En gastroskopi görs framför allt för att utesluta andra diagnoser och inte för att specifikt titta efter ett diafragmabråck. Men om undersökningen görs vid rätt tillfälle, när magsäcken glidit upp till brösthålan, kan kirurgen mäta hur många centimeter magsäcken glidit upp.

Recept på refluxmedicin är en indirekt diagnos

Om läkaren skriver ut medicin för dina refluxbesvär innebär det att du indirekt fått ditt diafragmabråck diagnostiserat.

Grundorsaken till reflux är ett diafragmabråck eftersom det är den försvagade muskulaturen som möjliggör läckaget av magsyra.

Om du får läkemedel utskrivna för att lindra dina refluxproblem betyder det alltså att läkaren bedömt att du har ett diafragmabråck, även om det inte kunnat konstateras vid en undersökning. Har du dessutom gjort en gastroskopi som utesluter att dina besvär beror på andra orsaker så är diagnosen ännu säkrare.

Du kan alltid börja träna upp muskulaturen i diafragman med hjälp av IQoro om du har besvär av reflux, oavsett om du äter läkemedel eller inte.

Refluxoperation

En operation för besvär med reflux innebär att magsäcken sys fast under diafragman. Det gör att övre delen av magsäcken inte längre kan glida upp genom hiatuskanalen (hålet i diafragman) så att magsyra läcker ut och orsakar besvär.

Att operera reflux är ett snabbt ingrepp som oftast innebär att du kan åka hem från sjukhuset samma dag. De första dagarna efter en refluxoperation ska du ta det lugnt, äta små portioner och tugga ordentligt. En del läkare ordinerar specialkost efter operationen.

Något som är viktigt att komma ihåg när det kommer till operation av reflux är att det inte går att rapa eller kräkas normalt efter ett sådant ingrepp. Får du därefter i dig något olämpligt kan du behöva besöka sjukvården för att få ut innehållet ur magen.

Det finns heller ingen garanti att inte symtomen kommer tillbaka en tid efter ingreppet. Därför opererar man endast som sista utväg och det är bara en liten del av alla som har besvär som blir erbjudna ingreppet.

Även om du planerar att operera för att bli av med reflux är det ingenting som hindrar dig från att träna med IQoro innan ingreppet.

Behandling med IQoro som ett alternativ före operation rekommenderas av NICE, den brittiska motsvarigheten till Socialstyrelsen.

IQoro efter refluxoperation?

Det finns människor som hör av sig till oss en tid efter sin reflux-operation när deras reflux-symtom återkommit. 

Det som är bra att känna till då är att det inte är farligt att börja träna med IQoro efter operationen. Sannolikt kan det fortfarande ha en positiv effekt genom att stärka diafragman. 

Men det finns ingen forskning på patienter efter operation och hur lyckade resultat som då kan uppnås genom träning. 

Källhänvisningar

  1. Kjellén G, Tibbling L. Manometric oesophageal function, acid perfusion test and symptomatology in a 55-year-old general population. Clinical Physiology. 1981; 1:405-15
  2. Hägg M, Tibbling L, Franzén T. Esophageal dysphagia and reflux symptoms before and after oral IQoro® training. World J Gastroenterol 2015; 21(24): 7558-7562.